SOAR Medical Group
4160 West 16 Ave Suite 405, Hialeah, FL 33012
Consentimiento e Información del Paciente
Complete la siguiente información para brindarle una atención precisa y segura.
1. Registro del Paciente
2. Persona Autorizada para Llamar en Caso de Emergencia
En caso de emergencia médica, autorizo a SOAR Medical Group a comunicarse con la siguiente persona:
3. Consentimiento para Tratamiento Médico
Yo, ________________, autorizo a SOAR Medical Group y a su personal médico designado a proporcionar evaluación médica, diagnóstico, tratamiento, seguimiento clínico, coordinación de cuidado y servicios preventivos para el paciente arriba identificado.
Entiendo que este consentimiento es voluntario y que puedo revocarlo verbalmente o por escrito en cualquier momento, excepto en la medida en que ya se hayan realizado acciones necesarias basadas en este consentimiento.
También autorizo el uso y la divulgación de mi Información Médica Protegida (PHI) necesaria para tratamiento, pago, operaciones de atención médica, facturación y procesamiento de reclamaciones con Medicare, Medicaid o cualquier tercero responsable.
Entiendo que SOAR Medical Group utiliza expedientes médicos electrónicos y que estos registros pueden ser compartidos internamente entre el personal autorizado que participe en mi atención.
Autorizo el uso de mi firma electrónica en todos los documentos aplicables relacionados con mis servicios médicos.
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Antecedentes Médicos Personales
Paciente: ________________
4. Antecedentes Personales
5. Alergias
6. Reconocimiento de Idioma
Yo, ________________, certifico que todos los documentos, formularios e información provistos por SOAR Medical Group fueron explicados completamente en mi idioma primario y que entiendo y apruebo su contenido.
7. Reconocimiento de Directiva Anticipada
Una directiva anticipada es un documento legal que le permite designar a otra persona para tomar decisiones sobre su atención médica si usted no pudiera hacerlo.
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Antecedentes Familiares y Medicamentos
Paciente: ________________
8. Antecedentes Familiares
9. Medicamentos Actuales
Escriba al menos 2 letras para buscar el medicamento.
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HIPAA, Permisos y Firma
Paciente: ________________
10. Reconocimiento HIPAA
Reconozco que he recibido o he tenido acceso al Aviso de Prácticas de Privacidad de HIPAA de SOAR Medical Group y entiendo mis derechos con respecto al uso y divulgación de mi información médica protegida.
11. Permiso para Fotografía / Video
Autorizo a SOAR Medical Group a obtener y utilizar fotografías o videos únicamente para identificación clínica, documentación médica o fines internos relacionados con mi atención.
12. Política de Seguridad en Transporte
Si recibo transporte coordinado por SOAR Medical Group, entiendo que debo usar cinturón de seguridad en todo momento y seguir las instrucciones de seguridad aplicables.
13. Acceso a Servicios en Caso de Emergencia
En caso de emergencia médica, debo llamar al 911 o acudir a la sala de emergencias más cercana. También entiendo que SOAR Medical Group puede comunicarse con mi contacto autorizado de emergencia si fuera necesario.
14. Derechos del Paciente
- Recibir atención con dignidad, consideración y respeto por su privacidad.
- No ser discriminado por raza, origen nacional, religión, sexo, orientación sexual, edad, discapacidad, estado civil o diagnóstico.
- Participar en las decisiones relacionadas con su tratamiento y plan de cuidado.
- Rehusar tratamiento, excepto cuando la ley disponga lo contrario.
- Recibir información clara y apropiada a su capacidad de comprensión.
- Hacer preguntas y recibir respuestas comprensibles.
- Conocer quién le brinda servicios y quién es responsable de su atención.
- Autorizar o rechazar la divulgación de información a terceros, salvo cuando la ley lo exija.
- Escoger un representante de salud o tomador de decisiones.
- Ejercer sus derechos sin que esto afecte la forma en que será tratado.